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為什么醫生要舉著(zhù)雙手進(jìn)手術(shù)室?

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來(lái)源:DrWhy?作者:WXY707


為什么醫生進(jìn)手術(shù)室都必須把手放在胸前呢?



朋友,你是醫生嗎?


如果是,那你第一次進(jìn)手術(shù)室時(shí),是否因為手沒(méi)放在肩以下、腰以上、腋中線(xiàn)以前的位置,而被護士攆去刷好幾遍手呢?



那么,問(wèn)題來(lái)了:為什么醫生進(jìn)手術(shù)室都必須把手放在胸前呢?


在回答這個(gè)問(wèn)題之前(答案在文末),讓我們先從浩浩蕩蕩的醫學(xué)史中,挖取其中的冰山一角,聊一聊無(wú)菌術(shù)的發(fā)展史吧!


話(huà)不多說(shuō),讓我們一起探險吧!


恐怖的時(shí)代


在19世紀以前,外科手術(shù)中還沒(méi)有普及麻醉和無(wú)菌操作,那簡(jiǎn)直是一個(gè)非??植赖臅r(shí)代。


恐怖之一:operating theatres??如果直譯這兩個(gè)單詞的話(huà),是“操作劇院”,而實(shí)際上這是“手術(shù)室”的英文表達!


正如它的名字中帶有theatres(劇院)一樣,那個(gè)時(shí)代的手術(shù)室設計得真的跟劇院一樣,,周?chē)蝗喝烁磻蛞粯佑^(guān)摩手術(shù)。


伴隨著(zhù)患者的鬼哭狼嚎聲,醫生們在沒(méi)有麻醉劑的情況下迅速地開(kāi)展手術(shù),觀(guān)眾們的表情或凝重或好奇。


放張圖,你感受一下



恐怖之二:“可稱(chēng)道的膿”??現在,我們知道,如果傷口出現膿液,這無(wú)疑是感染的標志之一。然而,在古代,偉大的醫學(xué)之父希波克拉底,提出“如果膿液是白色且沒(méi)有進(jìn)攻性的,那么,健康就會(huì )隨之而來(lái)?!盵1]


這番言論曾深深影響了上千年的醫學(xué)史,外科醫生們曾把“化膿對傷口的愈合是必要和有益的”奉為教條!


人們甚至相信膿液來(lái)自于污血,還發(fā)展出來(lái)了“可稱(chēng)道的膿”的理論。


希波克拉底的注視:好好看下去


恐怖之三:灼燒傷口??在對傷口的處理問(wèn)題上,還有一種非??膳碌姆椒?,就是用燒紅的烙鐵封堵傷口并防止致命的感染。


這簡(jiǎn)直就是活的“烤肉”??!那時(shí)候的病人得有多痛苦呢!


好在到了16世紀,法國醫生帕雷(Ambroise Paré)才給出了一個(gè)替代方案。他在1545年出版的《傷口處理方法》一書(shū)中,描述了一種用蛋黃、玫瑰油和松脂調制成的油膏,可以敷在傷口上。


Ambroise Paré


經(jīng)過(guò)這種油膏處理的傷口很少疼痛,也不會(huì )腫脹,一般都能保持在未發(fā)炎的狀態(tài)。


這意味著(zhù)灼燒并非是防止傷口感染的唯一方法。


恐怖之四:母親的鬼門(mén)關(guān)? 現在很多孕媽媽們在分娩時(shí)會(huì )選擇剖腹產(chǎn),似乎這比自然分娩痛苦小許多。然而,在19世紀以前,剖腹產(chǎn)簡(jiǎn)直就是母親的鬼門(mén)關(guān)!


因為在這之前,醫生們的頭腦中,根本沒(méi)有消毒和無(wú)菌的概念,很少有母親成功存活的剖腹產(chǎn)記錄。甚至當時(shí)的很多權威醫生都認為,剖腹產(chǎn)手術(shù)不可避免地導致母親死亡。


此外,導致產(chǎn)婦死亡的另一個(gè)原因就是發(fā)生率極高的產(chǎn)褥熱。而改變這種慘狀的,是一位真正的猛士!


真正的猛士


這位猛士就是匈牙利的產(chǎn)科醫生,塞麥爾維斯(Ignaz Semmelweis)。


塞麥爾維斯于1818年出生在布達佩斯附近的小城中。在獲得醫學(xué)博士學(xué)位后,他成為了維也納綜合醫院第一產(chǎn)科診所的產(chǎn)科醫生。


這家醫院有兩家產(chǎn)科診所,第一產(chǎn)科診所除了負責產(chǎn)婦的分娩之外,還承擔著(zhù)教學(xué)的任務(wù)。而第二產(chǎn)科診所只負責產(chǎn)婦的分娩。


位于布達佩斯的?Ignaz Semmelweis 雕像


塞麥爾維斯工作之后驚奇地發(fā)現,在第一診所里經(jīng)過(guò)醫生或者醫學(xué)生接生的產(chǎn)婦,因產(chǎn)褥熱死亡的比例高達13-18%,而在第二診所經(jīng)過(guò)助產(chǎn)師接生的產(chǎn)婦,產(chǎn)褥熱的死亡率只有2%[2]。


這個(gè)現象讓塞麥爾維斯百思不得其解,直到有一天,他的一個(gè)朋友在解剖尸體時(shí)劃傷了手指,很快這個(gè)朋友表現出類(lèi)似于產(chǎn)褥熱的癥狀,沒(méi)過(guò)多久就去世了。


朋友的離去讓塞麥爾維斯突然意識到,第一診所產(chǎn)褥熱的高死亡率可能跟醫生有關(guān),因為這些醫生常常在解剖完尸體之后,手也不洗就奔赴產(chǎn)房接生了。


為了驗證自己的這個(gè)想法,塞麥爾維斯專(zhuān)門(mén)設計了一個(gè)實(shí)驗,比較的就是負責接生的醫生是否洗手對產(chǎn)褥熱死亡率的影響[3]。


果不其然,如果醫生在接生之前用采用漂白粉(次氯酸鈣)溶液洗手,那么產(chǎn)褥熱的死亡率就會(huì )猛降到2%。



再后來(lái),塞麥爾維斯開(kāi)始用采用漂白粉清洗手術(shù)器械,這讓產(chǎn)褥熱進(jìn)一步降低到了1%。第一診所的產(chǎn)褥熱死亡率竟然比第二診所的死亡率更低了,這簡(jiǎn)直是令人歡欣鼓舞的事情。


然而,塞麥爾維斯的領(lǐng)導們并不支持他的結論。因為,這似乎是把產(chǎn)婦的死亡怪罪在醫生頭上,醫生是治病救人的,怎么能害死了產(chǎn)婦呢?


此外,當時(shí)盛行的病因學(xué)理論是瘴氣論,也就是空氣中的有毒物質(zhì)是感染的源頭,跟塞麥爾維斯提出的接觸感染也是相違背的。


總之,塞麥爾維斯提出醫生在給產(chǎn)婦接生前用漂白粉洗手、清洗醫療器械的做法,在當時(shí)“正統”的醫生看來(lái),就是離經(jīng)叛道!


在維也納綜合醫院備受冷落的塞麥爾維斯,不得不回到了布達佩斯,先后在一家醫院做產(chǎn)科主任和一所大學(xué)做教授。


不論職位如何變化,唯一不變的是,塞麥爾維斯始終不遺余力地宣傳他的理論!


1861年,他出版了《產(chǎn)褥熱的病因、概念和預防》一書(shū),然而這本書(shū)也沒(méi)有多少被醫療機構所采納[2]。在此書(shū)出版后的第四年,塞麥爾維斯就去世了。


而且非??杀氖?,塞麥爾維斯死得也很慘。有的史料記載,他是因為被人毆打之后死于敗血癥;還有史料記載,他是因為精神失常在瘋人院去世的。


1965年,Ignaz Semmelweis逝世100周年,奧地利發(fā)行的郵票


寫(xiě)到這里,只想用魯迅先生的話(huà),來(lái)緬懷這位偉大的先驅?zhuān)骸?strong>真的猛士,敢于直面慘淡的人生,敢于正視淋漓的鮮血!”


就在塞麥爾維斯去世的同一年,一臺載入史冊的手術(shù)開(kāi)始了,實(shí)施手術(shù)的正是外科消毒手術(shù)之父,英國外科醫生約瑟夫·李斯特(Joseph Lister)。從這臺手術(shù)開(kāi)始,消毒、防腐的概念才真正進(jìn)入醫學(xué)史。


外科消毒手術(shù)之父


1865年8月12日,一個(gè)名叫格林利斯(Greenlees)的小男孩,因為被馬車(chē)撞傷而被送到了李斯特所在的格拉斯哥皇家醫院。


當時(shí),這個(gè)不幸的小男孩兒左腳上破了一個(gè)非常大的口子,斷裂的脛骨就從這傷口中穿了出來(lái),情況非常嚴重。


如果再按照“可稱(chēng)道的膿”那一套理論來(lái)治療,這個(gè)小男孩兒可能就這么默默地死去,不會(huì )在歷史的長(cháng)河中泛起任何水花了。


Joseph Lister


幸運的是,李斯特醫生幫他把骨頭接上之后,又用了浸過(guò)亞麻籽油和石碳酸(苯酚)溶液的繃帶包扎傷口。然后再把受傷的左腿固定,保持4天不動(dòng)。之后每隔一段時(shí)間就重新包扎傷口,直到傷口愈合[4]。


6周以后,這個(gè)小男孩的骨折痊愈了,李斯特的手術(shù)也成功了!


至于,為何李斯特會(huì )聯(lián)想到用石碳酸浸過(guò)的繃帶包扎傷口,則要歸功于法國的微生物學(xué)家, Pasteur)。


,認為防治術(shù)后感染的最好方法,就是在細菌進(jìn)入暴露的傷口之前就把它消滅掉。而在當時(shí),石碳酸已經(jīng)被人們用到了污水處理中,這就是現成的消毒劑。


在這之后,李斯特又開(kāi)展了很多例石碳酸消毒處理的外科手術(shù)。直到1867年,這位嚴謹的英國醫生,才把自己的研究成果發(fā)表在了《柳葉刀》雜志上,系統地介紹了自己的經(jīng)驗[4]。


李斯特指出,細菌感染是病原因素。在傷口愈合期,感染和化膿都是不正常的,并且沒(méi)有任何益處。他毫不留情地批判、蔑視“可稱(chēng)道的膿”的舊理論。


隨后,李斯特又提出外科醫生在手術(shù)時(shí)用石碳酸溶液洗手、給患者用石碳酸沖洗傷口,再用石碳酸浸過(guò)的紗布包扎等消毒和防腐的方法。


然而,李斯特的這些理論并沒(méi)有在一開(kāi)始就受到醫學(xué)界的歡迎。直到1870年,普法戰爭爆發(fā),在戰場(chǎng)上的實(shí)踐才讓他的理論得到了認可。


當時(shí)的德國(普魯士)軍醫采用了李斯特的理念,而法國軍醫則忽視了李斯特的方法,結果是德國軍醫的治療效果比較好。



李斯特也因為自己的偉大發(fā)現而被維多利亞女王授予了男爵的爵位,還獲得了普魯士的最高勛章Pour leMérite。


到了19世紀后期,外科醫生們已經(jīng)用上了各種各樣的防腐劑和防腐術(shù)??谡?、橡膠手套和手術(shù)衣的使用,也減少了感染的風(fēng)險。手術(shù)室的環(huán)境也不再像之前的“operating theatres”那樣雜亂無(wú)章了,取而代之的是干凈清潔、有供暖和通風(fēng)的手術(shù)室。


這一切的進(jìn)步都讓手術(shù)的感染率降低了不少。然而,在李斯特提出外科消毒手術(shù)之后的幾十年里,有一個(gè)問(wèn)題卻一直被忽略掉了,那就是手術(shù)室的空氣凈化問(wèn)題。直到20世紀30年代,人們才開(kāi)始意識到空氣可能是手術(shù)感染的來(lái)源。


潔凈手術(shù)室的誕生


1946年,英國醫生科爾布魯克(Leonard Colebrook)在《柳葉刀》雜志上發(fā)文稱(chēng),他們新開(kāi)發(fā)出了一種新的空氣凈化系統,當把它用在燒傷病房的更衣室時(shí),可以大大減少燒傷患者的感染[5]。


這種空氣凈化系統是在更衣室的上方引入過(guò)濾后的熱空氣,利用類(lèi)似于“活塞效”的原理,讓清潔的空氣把污染的空氣排擠出去,如此一來(lái)就能減少空氣中的細菌。


在這之后,又有很多醫生開(kāi)展了手術(shù)室空氣凈化對降低術(shù)后感染的研究。


20世紀60年代,全髖關(guān)節置換術(shù)的先驅?zhuān)t生查恩利(John Charnley)在給患者進(jìn)行髖關(guān)節手術(shù)時(shí),為了避免深度傷口感染,與英國的Hotworth Air Technology公司合作,首次使用了世界上第一個(gè)超凈通風(fēng)系統,將術(shù)后感染率從10%降到了0.2%[5]。


John Charnley與骨骼模型


這種通風(fēng)系統是在手術(shù)床的上方,用一塊帶有小孔的天花板,產(chǎn)生垂直向下的單向流,經(jīng)過(guò)高效過(guò)濾器的潔凈空氣穿過(guò)天花板垂直向下吹向手術(shù)臺。這樣一來(lái),手術(shù)臺就是一個(gè)相對無(wú)菌的清潔區[6]。


而相對不太干凈的空氣就會(huì )經(jīng)由手術(shù)臺外周的回風(fēng)口排出到手術(shù)室外面,清潔的空氣則會(huì )再通過(guò)手術(shù)臺上方的小孔吹向手術(shù)臺,如此循環(huán)往復。


氣流方向示意圖


1966年,世界上第一間層流潔凈手術(shù)室在美國的巴頓紀念醫院設立。隨后各個(gè)國家的潔凈手術(shù)室先后建成,我們國家的潔凈手術(shù)室在80年代時(shí)也開(kāi)始出現?,F在,潔凈手術(shù)室已經(jīng)是再平常不過(guò)的存在了。


根據空氣清潔程度,層流清潔手術(shù)室也分為不同的級別,比如100級、1000級、10000級,數字越小,代表空氣的潔凈程度越高。當然,不同級別的手術(shù)室也適用于不同的手術(shù),比如器官移植就需要100級的層流手術(shù)室進(jìn)行,而耳鼻喉科的手術(shù)則可以在10000級層流手術(shù)室進(jìn)行。至于每種級別的手術(shù)室,空氣清潔程度如何,我簡(jiǎn)單列了一張表,僅供參考。



所以,無(wú)菌手術(shù)室并未真的一個(gè)細菌也沒(méi)有,而是相對而言的。為了患者的安全,醫生們會(huì )采取一系列措施,把感染的可能性降到最低。


最后,我們再回到文章一開(kāi)始的那個(gè)問(wèn)題:為什么醫生進(jìn)手術(shù)室都必須把手放在胸前呢?


我想,此時(shí)你已經(jīng)明白了,是因為手術(shù)室里的單向空氣流動(dòng),胸前的位置是相對無(wú)菌的。所以為了盡量減少手術(shù)感染,醫生們必須要把手臂放在胸前。


好了,關(guān)于無(wú)菌術(shù)的發(fā)展史,我就先跟你分享到這里,歡迎留言和點(diǎn)贊!


參考資料:

[1] Freiberg JA. The mythos of laudable pus along with an explanation for its origin[J]. Journal of Community Hospital Internal Medicine Perspectives,2017, 7(3): 196-8.

[2] Best M, Neuhauser D. Ignaz Semmelweis and the birth of infection control[J]. BMJ Quality & Safety,2004, 13(3): 233-4.

[3] Gawande A. Two hundred years of surgery[J]. New England Journal of Medicine,2012, 366(18): 1716-23.

[4] Worboys M. Joseph Lister and the performance of antiseptic surgery[J]. Notes and Records of the Royal Society of London,2013, 67(3): 199-209.

[5] Stacey A, Humphreys H. A UK historical perspective on operating theatre ventilation[J]. Journal of Hospital Infection,2002, 52(2): 77-80.

[6] Howorth F. Prevention of airborne infection during surgery[J]. The Lancet,1985, 325(8425): 386-8.


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