為什么醫(yī)生要舉著雙手進(jìn)手術(shù)室?

來源：DrWhy?作者：WXY707

為什么醫(yī)生進(jìn)手術(shù)室都必須把手放在胸前呢？

朋友，你是醫(yī)生嗎？

如果是，那你第一次進(jìn)手術(shù)室時，是否因為手沒放在肩以下、腰以上、腋中線以前的位置，而被護(hù)士攆去刷好幾遍手呢？

那么，問題來了：為什么醫(yī)生進(jìn)手術(shù)室都必須把手放在胸前呢？

在回答這個問題之前（答案在文末），讓我們先從浩浩蕩蕩的醫(yī)學(xué)史中，挖取其中的冰山一角，聊一聊無菌術(shù)的發(fā)展史吧！

話不多說，讓我們一起探險吧！

恐怖的時代

在19世紀(jì)以前，外科手術(shù)中還沒有普及麻醉和無菌操作，那簡直是一個非常恐怖的時代。

恐怖之一：operating theatres??如果直譯這兩個單詞的話，是“操作劇院”，而實際上這是“手術(shù)室”的英文表達(dá)！

正如它的名字中帶有theatres（劇院）一樣，那個時代的手術(shù)室設(shè)計得真的跟劇院一樣，，周圍一群人跟看戲一樣觀摩手術(shù)。

伴隨著患者的鬼哭狼嚎聲，醫(yī)生們在沒有麻醉劑的情況下迅速地開展手術(shù)，觀眾們的表情或凝重或好奇。

放張圖，你感受一下

恐怖之二：“可稱道的膿”??現(xiàn)在，我們知道，如果傷口出現(xiàn)膿液，這無疑是感染的標(biāo)志之一。然而，在古代，偉大的醫(yī)學(xué)之父希波克拉底，提出“如果膿液是白色且沒有進(jìn)攻性的，那么，健康就會隨之而來?！盵1]

這番言論曾深深影響了上千年的醫(yī)學(xué)史，外科醫(yī)生們曾把“化膿對傷口的愈合是必要和有益的”奉為教條！

人們甚至相信膿液來自于污血，還發(fā)展出來了“可稱道的膿”的理論。

希波克拉底的注視：好好看下去

恐怖之三：灼燒傷口??在對傷口的處理問題上，還有一種非?？膳碌姆椒?，就是用燒紅的烙鐵封堵傷口并防止致命的感染。

這簡直就是活的“烤肉”?。∧菚r候的病人得有多痛苦呢！

好在到了16世紀(jì)，法國醫(yī)生帕雷（Ambroise Paré）才給出了一個替代方案。他在1545年出版的《傷口處理方法》一書中，描述了一種用蛋黃、玫瑰油和松脂調(diào)制成的油膏，可以敷在傷口上。

Ambroise Paré

經(jīng)過這種油膏處理的傷口很少疼痛，也不會腫脹，一般都能保持在未發(fā)炎的狀態(tài)。

這意味著灼燒并非是防止傷口感染的唯一方法。

恐怖之四：母親的鬼門關(guān)? 現(xiàn)在很多孕媽媽們在分娩時會選擇剖腹產(chǎn)，似乎這比自然分娩痛苦小許多。然而，在19世紀(jì)以前，剖腹產(chǎn)簡直就是母親的鬼門關(guān)！

因為在這之前，醫(yī)生們的頭腦中，根本沒有消毒和無菌的概念，很少有母親成功存活的剖腹產(chǎn)記錄。甚至當(dāng)時的很多權(quán)威醫(yī)生都認(rèn)為，剖腹產(chǎn)手術(shù)不可避免地導(dǎo)致母親死亡。

此外，導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的另一個原因就是發(fā)生率極高的產(chǎn)褥熱。而改變這種慘狀的，是一位真正的猛士！

真正的猛士

這位猛士就是匈牙利的產(chǎn)科醫(yī)生，塞麥爾維斯（Ignaz Semmelweis）。

塞麥爾維斯于1818年出生在布達(dá)佩斯附近的小城中。在獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位后，他成為了維也納綜合醫(yī)院第一產(chǎn)科診所的產(chǎn)科醫(yī)生。

這家醫(yī)院有兩家產(chǎn)科診所，第一產(chǎn)科診所除了負(fù)責(zé)產(chǎn)婦的分娩之外，還承擔(dān)著教學(xué)的任務(wù)。而第二產(chǎn)科診所只負(fù)責(zé)產(chǎn)婦的分娩。

位于布達(dá)佩斯的?Ignaz Semmelweis 雕像

塞麥爾維斯工作之后驚奇地發(fā)現(xiàn)，在第一診所里經(jīng)過醫(yī)生或者醫(yī)學(xué)生接生的產(chǎn)婦，因產(chǎn)褥熱死亡的比例高達(dá)13-18%，而在第二診所經(jīng)過助產(chǎn)師接生的產(chǎn)婦，產(chǎn)褥熱的死亡率只有2%[2]。

這個現(xiàn)象讓塞麥爾維斯百思不得其解，直到有一天，他的一個朋友在解剖尸體時劃傷了手指，很快這個朋友表現(xiàn)出類似于產(chǎn)褥熱的癥狀，沒過多久就去世了。

朋友的離去讓塞麥爾維斯突然意識到，第一診所產(chǎn)褥熱的高死亡率可能跟醫(yī)生有關(guān)，因為這些醫(yī)生常常在解剖完尸體之后，手也不洗就奔赴產(chǎn)房接生了。

為了驗證自己的這個想法，塞麥爾維斯專門設(shè)計了一個實驗，比較的就是負(fù)責(zé)接生的醫(yī)生是否洗手對產(chǎn)褥熱死亡率的影響[3]。

果不其然，如果醫(yī)生在接生之前用采用漂白粉（次氯酸鈣）溶液洗手，那么產(chǎn)褥熱的死亡率就會猛降到2%。

再后來，塞麥爾維斯開始用采用漂白粉清洗手術(shù)器械，這讓產(chǎn)褥熱進(jìn)一步降低到了1%。第一診所的產(chǎn)褥熱死亡率竟然比第二診所的死亡率更低了，這簡直是令人歡欣鼓舞的事情。

然而，塞麥爾維斯的領(lǐng)導(dǎo)們并不支持他的結(jié)論。因為，這似乎是把產(chǎn)婦的死亡怪罪在醫(yī)生頭上，醫(yī)生是治病救人的，怎么能害死了產(chǎn)婦呢？

此外，當(dāng)時盛行的病因?qū)W理論是瘴氣論，也就是空氣中的有毒物質(zhì)是感染的源頭，跟塞麥爾維斯提出的接觸感染也是相違背的。

總之，塞麥爾維斯提出醫(yī)生在給產(chǎn)婦接生前用漂白粉洗手、清洗醫(yī)療器械的做法，在當(dāng)時“正統(tǒng)”的醫(yī)生看來，就是離經(jīng)叛道！

在維也納綜合醫(yī)院備受冷落的塞麥爾維斯，不得不回到了布達(dá)佩斯，先后在一家醫(yī)院做產(chǎn)科主任和一所大學(xué)做教授。

不論職位如何變化，唯一不變的是，塞麥爾維斯始終不遺余力地宣傳他的理論！

1861年，他出版了《產(chǎn)褥熱的病因、概念和預(yù)防》一書，然而這本書也沒有多少被醫(yī)療機構(gòu)所采納[2]。在此書出版后的第四年，塞麥爾維斯就去世了。

而且非?？杀氖?，塞麥爾維斯死得也很慘。有的史料記載，他是因為被人毆打之后死于敗血癥；還有史料記載，他是因為精神失常在瘋?cè)嗽喝ナ赖摹?/span>

1965年，Ignaz Semmelweis逝世100周年，奧地利發(fā)行的郵票

寫到這里，只想用魯迅先生的話，來緬懷這位偉大的先驅(qū)：“真的猛士，敢于直面慘淡的人生，敢于正視淋漓的鮮血！”

就在塞麥爾維斯去世的同一年，一臺載入史冊的手術(shù)開始了，實施手術(shù)的正是外科消毒手術(shù)之父，英國外科醫(yī)生約瑟夫·李斯特（Joseph Lister）。從這臺手術(shù)開始，消毒、防腐的概念才真正進(jìn)入醫(yī)學(xué)史。

外科消毒手術(shù)之父

1865年8月12日，一個名叫格林利斯（Greenlees）的小男孩，因為被馬車撞傷而被送到了李斯特所在的格拉斯哥皇家醫(yī)院。

當(dāng)時，這個不幸的小男孩兒左腳上破了一個非常大的口子，斷裂的脛骨就從這傷口中穿了出來，情況非常嚴(yán)重。

如果再按照“可稱道的膿”那一套理論來治療，這個小男孩兒可能就這么默默地死去，不會在歷史的長河中泛起任何水花了。

Joseph Lister

幸運的是，李斯特醫(yī)生幫他把骨頭接上之后，又用了浸過亞麻籽油和石碳酸（苯酚）溶液的繃帶包扎傷口。然后再把受傷的左腿固定，保持4天不動。之后每隔一段時間就重新包扎傷口，直到傷口愈合[4]。

6周以后，這個小男孩的骨折痊愈了，李斯特的手術(shù)也成功了！

至于，為何李斯特會聯(lián)想到用石碳酸浸過的繃帶包扎傷口，則要歸功于法國的微生物學(xué)家， Pasteur）。

，認(rèn)為防治術(shù)后感染的最好方法，就是在細(xì)菌進(jìn)入暴露的傷口之前就把它消滅掉。而在當(dāng)時，石碳酸已經(jīng)被人們用到了污水處理中，這就是現(xiàn)成的消毒劑。

在這之后，李斯特又開展了很多例石碳酸消毒處理的外科手術(shù)。直到1867年，這位嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠t(yī)生，才把自己的研究成果發(fā)表在了《柳葉刀》雜志上，系統(tǒng)地介紹了自己的經(jīng)驗[4]。

李斯特指出，細(xì)菌感染是病原因素。在傷口愈合期，感染和化膿都是不正常的，并且沒有任何益處。他毫不留情地批判、蔑視“可稱道的膿”的舊理論。

隨后，李斯特又提出外科醫(yī)生在手術(shù)時用石碳酸溶液洗手、給患者用石碳酸沖洗傷口，再用石碳酸浸過的紗布包扎等消毒和防腐的方法。

然而，李斯特的這些理論并沒有在一開始就受到醫(yī)學(xué)界的歡迎。直到1870年，普法戰(zhàn)爭爆發(fā)，在戰(zhàn)場上的實踐才讓他的理論得到了認(rèn)可。

當(dāng)時的德國（普魯士）軍醫(yī)采用了李斯特的理念，而法國軍醫(yī)則忽視了李斯特的方法，結(jié)果是德國軍醫(yī)的治療效果比較好。

李斯特也因為自己的偉大發(fā)現(xiàn)而被維多利亞女王授予了男爵的爵位，還獲得了普魯士的最高勛章Pour leMérite。

到了19世紀(jì)后期，外科醫(yī)生們已經(jīng)用上了各種各樣的防腐劑和防腐術(shù)?？谡?、橡膠手套和手術(shù)衣的使用，也減少了感染的風(fēng)險。手術(shù)室的環(huán)境也不再像之前的“operating theatres”那樣雜亂無章了，取而代之的是干凈清潔、有供暖和通風(fēng)的手術(shù)室。

這一切的進(jìn)步都讓手術(shù)的感染率降低了不少。然而，在李斯特提出外科消毒手術(shù)之后的幾十年里，有一個問題卻一直被忽略掉了，那就是手術(shù)室的空氣凈化問題。直到20世紀(jì)30年代，人們才開始意識到空氣可能是手術(shù)感染的來源。

潔凈手術(shù)室的誕生

1946年，英國醫(yī)生科爾布魯克（Leonard Colebrook）在《柳葉刀》雜志上發(fā)文稱，他們新開發(fā)出了一種新的空氣凈化系統(tǒng)，當(dāng)把它用在燒傷病房的更衣室時，可以大大減少燒傷患者的感染[5]。

這種空氣凈化系統(tǒng)是在更衣室的上方引入過濾后的熱空氣，利用類似于“活塞效應(yīng)”的原理，讓清潔的空氣把污染的空氣排擠出去，如此一來就能減少空氣中的細(xì)菌。

在這之后，又有很多醫(yī)生開展了手術(shù)室空氣凈化對降低術(shù)后感染的研究。

20世紀(jì)60年代，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的先驅(qū)，英國醫(yī)生查恩利（John Charnley）在給患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)手術(shù)時，為了避免深度傷口感染，與英國的Hotworth Air Technology公司合作，首次使用了世界上第一個超凈通風(fēng)系統(tǒng)，將術(shù)后感染率從10%降到了0.2%[5]。

John Charnley與骨骼模型

這種通風(fēng)系統(tǒng)是在手術(shù)床的上方，用一塊帶有小孔的天花板，產(chǎn)生垂直向下的單向流，經(jīng)過高效過濾器的潔凈空氣穿過天花板垂直向下吹向手術(shù)臺。這樣一來，手術(shù)臺就是一個相對無菌的清潔區(qū)[6]。

而相對不太干凈的空氣就會經(jīng)由手術(shù)臺外周的回風(fēng)口排出到手術(shù)室外面，清潔的空氣則會再通過手術(shù)臺上方的小孔吹向手術(shù)臺，如此循環(huán)往復(fù)。

氣流方向示意圖

1966年，世界上第一間層流潔凈手術(shù)室在美國的巴頓紀(jì)念醫(yī)院設(shè)立。隨后各個國家的潔凈手術(shù)室先后建成，我們國家的潔凈手術(shù)室在80年代時也開始出現(xiàn)?，F(xiàn)在，潔凈手術(shù)室已經(jīng)是再平常不過的存在了。

根據(jù)空氣清潔程度，層流清潔手術(shù)室也分為不同的級別，比如100級、1000級、10000級，數(shù)字越小，代表空氣的潔凈程度越高。當(dāng)然，不同級別的手術(shù)室也適用于不同的手術(shù)，比如器官移植就需要100級的層流手術(shù)室進(jìn)行，而耳鼻喉科的手術(shù)則可以在10000級層流手術(shù)室進(jìn)行。至于每種級別的手術(shù)室，空氣清潔程度如何，我簡單列了一張表，僅供參考。

所以，無菌手術(shù)室并未真的一個細(xì)菌也沒有，而是相對而言的。為了患者的安全，醫(yī)生們會采取一系列措施，把感染的可能性降到最低。

最后，我們再回到文章一開始的那個問題：為什么醫(yī)生進(jìn)手術(shù)室都必須把手放在胸前呢？

我想，此時你已經(jīng)明白了，是因為手術(shù)室里的單向空氣流動，胸前的位置是相對無菌的。所以為了盡量減少手術(shù)感染，醫(yī)生們必須要把手臂放在胸前。

好了，關(guān)于無菌術(shù)的發(fā)展史，我就先跟你分享到這里，歡迎留言和點贊！

[1] Freiberg JA. The mythos of laudable pus along with an explanation for its origin[J]. Journal of Community Hospital Internal Medicine Perspectives,2017, 7(3): 196-8.

[2] Best M, Neuhauser D. Ignaz Semmelweis and the birth of infection control[J]. BMJ Quality & Safety,2004, 13(3): 233-4.

[3] Gawande A. Two hundred years of surgery[J]. New England Journal of Medicine,2012, 366(18): 1716-23.

[4] Worboys M. Joseph Lister and the performance of antiseptic surgery[J]. Notes and Records of the Royal Society of London,2013, 67(3): 199-209.

[5] Stacey A, Humphreys H. A UK historical perspective on operating theatre ventilation[J]. Journal of Hospital Infection,2002, 52(2): 77-80.

[6] Howorth F. Prevention of airborne infection during surgery[J]. The Lancet,1985, 325(8425): 386-8.